Ольга (temnaja_lowadka) wrote in doktor_killer,
Ольга
temnaja_lowadka
doktor_killer

Categories:

Эффект плацебо

Часто в ходе дискуссий, в  ходе которых некое лечебное вмешательство сравнивают с плацебо, можно услышать такой вопрос: если эффект плацебо так велик (ведь, говорят, он может достигать 30% и даже больше!),то почему бы не применять плацебо в клинической практике? Все какая-то польза, если нет альтернативы. Такие предположения могут высказывать и пациенты, и врачи, причем ни те, ни другие не имеют в виду ничего такого, а просто прагматично подходят к вопросу: есть 30% - так какая разница, от чего они получены. Пациентам искренне интересно, почему медицина отвергает такое замечательно безопасное и относительно эффективное средство. Врачи считают, что это подходящий способ угодить пациенту, который жаждет, чтобы его напряженно и вдумчиво лечили. И если такие убеждения с некоторой точки зрения можно назвать безобидными (хотя лично я так не считаю), то подобные предложения от приверженников альтернативных методик опасны антинаучными спекуляциями и злоупотреблениями. Так, наметилась тенденция считать эффект плацебо чем-то вроде самоисцеления силой духа, а альтернативные методики - проводником этой самой силы, так что вроде как именно этого эффекта целитель и добивался.
Например, в одном исследовании эффекта иглоукалывания авторы обнаружили, что эффект этой процедуры неотличим от плацебо. Пациенты были распределены в 4 группы: иглоукалывание с индивидуальным подбором точек с учетом "меридианов", иглоукалывание по стандартным схемам, фейковое иглоукалывание (пациентов, лежащих на животе, кололи зубочистками; эта группа была введена как плацебо-контроль) - и стандартное лечение. Все три вида иглоукалывания показали одинаковую эффективность - и супер-пупер индивидуальное, и поддельное. И авторы сделали удивительной незамутненности вывод: "Although acupuncture was found effective for chronic low back pain, tailoring needling sites to each patient and penetration of the skin appear to be unimportant in eliciting therapeutic benefits. These findings raise questions about acupuncture's purported mechanisms of action. It remains unclear whether acupuncture or our simulated method of acupuncture provide physiologically important stimulation or represent placebo or nonspecific effects". Понятно, да? Авторы констатируют как само собой разумеющееся, что иглоукалывание эффективно, но их несколько удивило, что плацебо дает такой же эффект. Т.е. это не эффективность иглоукалывания равна плацебо и поэтому методика должна быть признана бесполезной, это плацебо оказалось таким же эффективным, как иглоукалывание, поэтому нужно как следует подумать, каковы механизмы эффективности иглоукалывания и плацебо.
Несколько месяцев назад в сообщество забредал один ярый сторонник гомеопатии, который с помощью гомеопатических средств "очистился от шлаков и токсинов и помолодел на 10 лет". Он приводил ссылки на гомеопатическую литературу, просил прочитать, мол, тогда все станет ясно, а в ответ на плацебо-аргумент говорил, что это все оттого, что мы недооцениваем чудесное действие плацебо и нужно еще как следует поразмыслить на тему того, какие духовные ресурсы спрятаны в организме каждого из нас.
Собственно, многие считают, что эффект плацебо опосредован как раз какими-то психосоматическими механизмами. Йоги ведь могут силой мысли замедлять свое сердцебиение. Никто не отрицает влияния психики на сому - существование психосоматических расстройств это подтверждает. В последние годы формируется концепция нейро-иммунно-эндокринной системы. Но действительно ли это работает так просто: ожидаешь излечения и с оптимизмом смотришь в будущее - и светлое будущее наступает? Разумеется, нет.
Как измеряется эффект плацебо? В РКИ группа плацебо в идеале проходит абсолютно через то же самое, через что проходит группа лечения. Это значит, что все возможные факторы, учитываемые и неучитываемые, в двух группах будут иметь одинаковое действие, и единственное различие между ними - это лечение. "Плацебо" - это любой эффект, измеренный в контрольной группе. Поскольку группа лечения испытывает на себе действие тех же факторов, что и контрольная группа, чтобы реально оценить физиологический эффект лечебного воздействия, необходимо из измеренного эффекта в группе воздействия вычесть эффект плацебо - весь информационный шум, который может возникнуть в процессе исследования по множеству причин. Эффект плацебо при этом складывается не только и не столько из действия физиологических механизмов, но и из иллюзий наблюдения, систематических ошибок, неспецифических эффектов.
Самое элементарное - это систематические ошибки (bias). Пациенты сообщают, что чувствуют себя лучше, потому что они же лечатся, они тратят время, они, возможно, рискуют. А исследователям приятно, когда их лечение работает. В исследовании с  хорошим дизайном, в идеале, возможные систематические ошибки должны быть максимально исключены. Но в маломощных исследованиях с невнятно составленным протоколом и неполностью изложенными данными (а среди исследований разных шаманских методик много именно таких) на долю систематических ошибок может приходиться изрядная часть измеренного эффекта.
Но даже если исследование качественное, полностью избавиться от иллюзий наблюдения нельзя. Частичный вклад в улучшение состояния вносит то, что большинство заболеваний либо саморазрешающиеся, либо цикличные. Для большинства оцениваемых симптомов естественно, что период пиковой, экстремальной выраженности длится ограниченное время, после чего выраженность симптомов становится не такой уж выдающейся, а уж в сравнении с обострением - тем более. В 2009 году был опубликован мета-анализ исследований, в которых помимо группы воздействия и группы плацебо была третья группа - без вмешательства. Оказалось, что в зависимости от измеряемого симптома, вклад спонтанного улучшения в ходе естественного течения заболевания составляет до 50% (для тошноты, болевого синдрома, депрессии и фобических расстройств).
Пациенты могут сообщать о улучшении самочувствия по множеству причин психологического характера. Хорошо известен хоторнский эффект: сам факт участия в эксперименте влияет на самочувствие испытуемого. Участие в исследовании значительно повышает комплаентность: пациент меняет свой ритм и образ жизни, регулярно обследуется, взаимодействует со своим врачом. И чем более тесное это взаимодействие, тем лучше у пациента настроение, снижается тревожность, увеличивается удовлетворенность лечением. Совсем как в том анекдоте: "Когда я начал принимать антидепрессанты, у меня появилась импотенция, но меня это совсем не беспокоит". Эти рассуждения находят подтверждение в исследованиях. В одном из них пациентов распределили на группы с разной частотой промежуточных обследований (точнее, в одной группе их было несколько, а в другой не было совсем): измеренный эффект был выше в той группе, что чаще посещала врача. В другом исследовании пациентов с синдромом раздраженной кишки распределили на три группы: наблюдения, акупунктуры (пришел - провели процедуру - ушел) и акупунктуры в сочетании с тесным взаимодействием с врачом (не только процедура, но и поговорить за жизнь). Положительный эффект был во всех трех группах, самым большим он ожидаемо оказался в третьей группе.
Наконец, обнаружены некоторые биохимические механизмы, благодаря которым психологические факторы конвертируются в улучшение самочувствия. Иногда, объясняя эффект плацебо, говорят об "условном рефлексе" (conditioning) в ответ на ритуал лечения: раз меня лечат, значит, должно становиться лучше. У каждого человека есть предшествующий положительный опыт лечения - хотя бы опыт того, как мама в детстве сидела у кровати, протирала лоб прохладной тряпочкой и поила теплым сладким чаем с лимоном. Головной мозг считает, что любая деятельность, связанная с лечением - это хорошо и сулит разные радости в жизни, поэтому он (мозг) за прием таблетки (а уж за более серьезные и "заметные" вмешательства - подавно) выдает "дофаминовую конфетку" © gutta_honey. То, что такое весьма вероятно, обнаружила группа испанских неврологов: с помощью ПЭТ они изучали изменения концентрации дофамина в головном мозге при лечении болезни Паркинсона, и оказалось, что в группе плацебо регистрировались активация лимбической системы и выделение дофамина в дорсальном и вентральном стриатуме. А вентральный стриатум (прилежащее ядро) считается ключевым пунктом "пути вознаграждения" в нашей нервной системе. Обнаружив это, авторы перепроверили свою находку, и обнаружили, что путь вознаграждения активируется не только  у больных паркинсонизмом, но и во время плацебо-лечения боли и депрессии.
Еще один биохимический механизм плацебо-эффекта - это активация эндогенной антиноцицептивной (блокирующей болевые ощущения) системы. Показано, что во время лечения (возможно, благодаря взаимодействию с врачом, ощущению заботы, уменьшению тревоги) в головном мозге происходит выброс эндогенных опиоидов - эндорфинов (известных широким народным массам под именем "гормона радости"). А эндорфины не только создают ощущение психологического комфорта, но и играют ключевую роль в блокаде болевых ощущений (опиоиды же). Вцелом, эффект плацебо в большинстве исследований оказывается наиболее очевидным именно в отношении болевого синдрома (другая ссылка). Связано это с тем, что боль - это наполовину восприятие, наполовину эмоция. И если восприятие притупляется под действием эндорфинов, то неприятные эмоции могут нивелироваться благодаря всем описанным выше психологическим причинам. Тем не менее, говорить о значительном влиянии физиологических факторов на эффект плацебо в отношении боли достаточно сложно - это заключают из того, измеряемый эффект существенно выше, чем для других состояний, а так же существует понятный механизм, который может это объяснить. Но боль остается субъективным симптомом, объективизировать который очень сложно, поэтому в отношении болевого синдрома очень велика вероятность и систематических ошибок, и иллюзий, и неспецифических эффектов - в общем, всех  описанных компонентов эффекта плацебо, а не только физиологического. То же касается и других симптомов, наиболее подверженных изменениям под действием плацебо - тошноты и депрессивного синдрома.
После того, как я написала так много букв, очень важно подчеркнуть, что из всего сказанного следует, что эффект плацебо - это прежде всего улучшение субъективного самочувствия. Даже известные физиологические факторы, делающие вклад в эффект плацебо, касаются лишь субъективного восприятия симптомов. Что уж говорить обо всех остальных - это все иллюзия восприятия, информационный шум. Реального же клинического значения эффект плацебо не имеет (по ссылке - последний на данный момент систематический обзор исследований, включающих группу плацебо-контроля). У пациентов улучшается настроение, болезнь меньше их тяготит, в целом это приводит к улучшению качества жизни - но это не замедляет прогрессии заболевания, не улучшает исходы, не повышает выживаемость. Совершенно очевидно, что применение лечебных воздействий, чей эффект заведомо равен эффекту плацебо, к реальному улучшению состояния не приводит, поэтому пустышка - это не альтернатива лечению. Если же говорить о альтернативной медицине, то из-за пропагандируемого отказа от настоящей медицины пациент вовсе может оказаться без необходимого лечения, зато он будет платить за это большие деньги. Положительный эффект плацебо, обнаруженный в рамках РКИ, воспроизвести простым назначением безобидной таблетки нельзя: назначение на 5-минутном приеме фуфломицина, чтобы пациент "почувствовал, что его лечат" и отвязался будет иметь лишь минимальное действие за счет активации пути вознаграждения. А вот взаимодействие с пациентом, демонстрация заботы о нем, тщательные осмотры (в общем, все то, что входит в понятие хорошей клинической практики - good clinical practice) поможет вызывать неспецифические психологические эффекты плацебо совершенно бесплатно в довесок к грамотным, доказанным в РКИ назначениям ;)

Разумеется, это все я не сама придумала. Пост основан на статье "Poor, misunderstood placebo" на ресурсе The Commitee for Skeptical Inquiry и ассоциированных с ней журнальных публикациях и других публикациях этих авторов. Еще я пользовалась статьей "Rise of placebo Medicine" на еще одном замечательном сайте - Science-Based Medicine.  Также интересующимся существующей доказательной базой по методикам альтернативной медицины рекомендую сайт EBM first. Спасибо всем, кто дочитал до конца.
Tags: Санпросвет
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 30 comments