axegrin (axegrin) wrote in doktor_killer,
axegrin
axegrin
doktor_killer

Category:

Ожог кисти 4ст и его лечение

В процессе работы в ожоговом центре попался мне интересный пациент.
Во время ремонта водопровода сорвало трубу с горячей водой, а пациент пытался удержать напор голыми руками. Фактическая температура воды была в пределах 60-70 градусов. Т.е. совсем не кипяток. В принципе, при кратковременном попадании такой воды на кожу ожога или не будет, или будет не глубокий. В данном случае длительность экспозиции составила около 20 минут. Это называется глубокое прогревание тканей и, соответственно, глубокие ожоги
.
Изначально речь шла об ампутации половины кисти (до костей запястья), т.к. четко была видна демаркационная линия.
Пациент, по профессии, является реставратором, поэтому было решено, по возможности, максимально сохранить пальцы. Сначала -выжидательная позиция + консервативная терапия для улучшения микроциркуляции тканей. После четкого выявления глубины и площади глубоких (3Б-4 ст) ожогов, было принято решение об оперативном лечении.

Далее будут фото сделанные интраоперационно и на перевязках. Кому страшно смотреть - кат не открывать.




И так, исходное состояние правой кисти:


100_0716
100_0717

На фото видны почерневшие участки кожи. Это не обугливание, это некротизированые ткани. Фото на операционном столе, непосредственно перед первым этапом хирургического лечения.

Далее снимаем кожу и ПЖК до здоровых (по внешнему виду) тканей. Суставы приходится вскрывать и убирать хрящи, т.к. они сварились. Если их оставить, возможно развитие гнойных осложнений.

100_0722
100_0723

На фото ниже, на ладонной поверхности можно четко увидеть демаркационную линию (поперек ладони). Именно по этой линии предполагается ампутация.

100_0724
100_0725

Всё, на этом первый этап оперативного лечения закончен. Накладываем повязку, гипсуем (суставы то вскрыты). И отправляем в палату для дальнейшего консервативного лечения. Ждём ещё более четкой картины отторжения некрозов и нарастания грануляционной ткани.



Следующий этап - через 4 дня. В этот период перевязки не делались, т.к. это очень больно. Было решено совместить перевязку и операцию.
И так, снимаем повязки (естественно под наркозом) и видим шикарные грануляции, можно пересадку кожи делать.
100_0743

 Но сначала - убрать оставшиеся некрозы. К сожалению, большой, указательный и средний палец пришлось ампутировать методом экзартикуляции до уровня основной фаланги - они не жизнеспособны. На безымянном и мизинце убраны некрозы на тыльной стороне, практически до обнажения кости
100_0744


Практически все некрозы убраны. Кисть готова к пересадке кожи. Дерматомом с передней поверхности бедра снимаются лоскуты кожи, толщиной 0.45 мм и без расщепления накладываются на раневые поверхности кисти

100_0746
100_0745
Особое внимание необходимо уделять межпальцевым промежуткам: при активной регенерации, одно из наиболее частых осложнений - синдактилия (сращение пальцев). В принципе, это не страшно. Просто потребуется ещё одна операция для их разделения.

Ми решили исключить данное осложнение ;) Донорская кожа наложена в межпальцевые промежутке внахлест (что бы не было открытых раневых поверхностей), а так же, при перевязке, обеспечивается постоянное давление (промежутки прокладываются марлевыми тупферами и повязка накладывается с сильным натяжением - пальцы разогнуты)

Время первой перевязки. Очень медленно, очень аккуратно снимем повязки. В принципе, при грамотном подходе, даже обезболивание не нужно - открытых раневых поверхностей очень мало. Но обезболивание всё равно сделано, на всякий случай))

Что  видим: имплантанты прижились практически везде (за исключением мест нахлёста - там не приживается в по поределению, и в местах остающихся некрозов)

100_0749
100_0750

100_0752

Пузырьки на тыльной поверхности это серозное раневое отделяемое. Их нужно вскрывать, иначе в этом месте трансплантант отслоится и не приживётся.

100_0753

Ладонную поверхность не трогали. Как ни странно, но при консервативной терапии демаркационная линия ушла, кожа стала розовой и жизнеспособной. Хорошо видно, как сформирована культя большого пальца. Остаётся небольшое количество раневых поверхностей, которое будет закрыто на третьем этапе хирургического лечения

100_0754

Третий этап хирургического лечения заключался только в аутодермопластике: имплантантами с бедер были закрыты все оставшиеся раневые поверхности. Наложены повязки с некоторым давлением (предотвращает появление гематом под трансплантатами) и максимальным разгибанием пальцев для профилактики сгибательной контрактуры.

Следующая перевязка показала, что раневых поверхностей больше нет. Вся кожа прижила, остаются только корочки, которые отойдут в ближайшее время. Синдактилии нет.

IMG_0543
IMG_0545

Так выглядят донорские поверхности на бедре через 10 дней после снятия кожи

IMG_0553

Заживут без следа

IMG_0555


Таким образом, пациенту сохранены пальцы, рука не потеряла хватательную функцию, т.к. осталась культя большого пальца. Естественно, мелкая моторика нарушена, и сгибания в межфаланговых суставах не будет. Но это лучше, чем вообще ничего. Недостатка самообслуживания нет. Дальнейшее лечение будет направлено на предотвращения образования сгибательной контрактуры и предотвращения развития тендовагинита.




Больной провел в отделении 32е суток, был выписан на дневной стационар. Приходит раз в 3-4 дня на перевязку.
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 61 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →