nacmedpalata (nacmedpalata) wrote in doktor_killer,
nacmedpalata
nacmedpalata
doktor_killer

Медицинское сообщество выступает против «финансового ига» страховых медицинских организаций и треб

Национальная медицинская палата считает, что существующая система санкций, применяемых к медицинским организациям, работающим в системе ОМС, требует серьёзной доработки, а при ее создании должен соблюдаться баланс интересов всех участников системы медицинского страхования.

«Пора начать серьезный разговор об эффективности существующей системы медицинского страхования, о функциях медицинских страховых компаний в России, о той системе санкций, которые сейчас применяются к медицинским организациям. Медицинское сообщество выступает против «финансового ига» страховых медицинских организаций и требует пересмотра взаимоотношений», - говорит Президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.


Неоднозначная ситуация вокруг санкций, налагаемых на медицинские организации, возникла после принятия нескольких нормативных актов в системе ОМС. Напомним, что принятый в 2010 году Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», определил основания для применения санкций, а их размеры по логике закона стали предметом договора между страховыми компаниями и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. Рекомендованные размеры штрафных санкций были зафиксированы отдельным письмом ФФОМС (от 15.03.2011 № 1257/30-4/и). Размеры санкций по некоторым видам нарушений доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в расчете на одно застрахованное лицо в год. Недовольство со стороны медицинских организаций, усилившиеся конфликты со страховыми компаниями, а также юридические причины привели к отзыву этого письма. Полномочия по определению размера штрафных санкций были переданы в Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Их компетенцией стало определение единых для всех медицинских организаций, участвующих в программе ОМС на территории субъекта, размеров санкций. Однако, новые рекомендации по штрафам даны не были. По мнению экспертов Национальной палаты, многие регионы продолжают руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМС.

Сейчас медицинские организации воспринимают штрафные санкции со стороны страховых компаний как чрезмерно высокие, основанные на формальных признаках и никак не влияющие на качество оказания медицинской помощи. Существует мнение, что страховщики просто «зарабатыватывают на медицинских организациях».

Общая cумма средств санкций, поступающих в том числе и в распоряжение страховых компаний, как отмечает руководитель аппарата НМП Владимир Семенов, действительно воспринимается как высокая, она составляет практически половину объема снижения Минздравом РФ в 2014 году финансирования программы развития здравоохранения. «Например, в 2011 году медицинские учреждения, допустившие ненадлежащее качество оказания помощи пациентам, «наказаны» на 3,7% от годового финансирования в системе ОМС (21,7 млрд рублей). Сумма 3,7% - это миллиарды рублей, из которых страховщикам за работу по наложению и взысканию санкций "отходит" 30% (около 8 млрд). Чем больше санкций - тем выше заработок страховых организаций. Сокращение же финансирования программы Развития здравоохранения из федерального бюджета только в 2014 году составит 16,16 млрд рублей», - говорит Семенов.

Навести порядок в системе штрафных санкций, сделать ее адекватной – это не единственная задача Национальной медицинской палаты. Необходимо также и привести в соответствие нормативные акты, регулирующие различные аспекты взаимодействия участников системы медицинского страхования, а также и усилить влияние медицинского сообщества на определение тарифной политики в системе ОМС, считают эксперты Палаты.

Сергей Дорофеев, вице-президент НМП, заместитель Председателя Комитета по охране здоровья ГД, подчёркивает, что «с 01.11.2013 г. вступили в силу поправки к Правилам ОМС. Они определяют, Комиссия по разработке территориальной программы ОМС осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения, с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям. Что означает, что условия о применении санкций и их размеры должны быть включены в тарифное соглашение, которое, согласно закону, должно подписываться также региональными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями».

Экспертов Национальной медицинской палаты беспокоят не только возможности медицинского сообщества влиять на формирование тарифов на оказание медицинской помощи, но и вопросы законодательного регулирования в системе ОМС. По мнению экспертов Палаты, нормативные правовые акты, действующие в системе ОМС, противоречат друг другу. «Необходимо более четко на законодательном уровне определить понятие стандартов оказания медицинской помощи, чтобы избежать «двузначности» трактовок. Существуют разночтения в двух базовых отраслевых законах – «Об основах охраны здоровья граждан РФ» и «Об обязательном медицинском страховании». Также назрела необходимость переработки приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230, который устанавливает порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Поскольку этот приказ был принят раньше Основ, и часть формулировок - оснований для применения санкций - попросту им противоречит», - констатирует Сергей Дорофеев.

В настоящее время Национальная медицинская палата приступила к обобщению опыта работы в системе ОМС и анализу того, что дала для здравоохранения и населения существующая система медицинского страхования. Обсуждение проблемы стартовало на сайте Национальной медицинской палаты. Также НМП ждет предложений по пересмотру системы санкций, применяемых к медицинским организациям. Обобщенные предложения будут направлены в Федеральный фонд ОМС и Минздрав России до 24 февраля.


Комментарий А. А. Старченко


Я не люблю абстрактных обвинений. Моя точка - зрения всегда основанана конкретных фактах!

Давайте рассмотрим претензию медорганизации на размер штрафа в 500 нормативов финансового обеспечения. Такая санкция назначается при отказе медорганизации в оказании медпомощи по кодудефекта 1.2, т.е. «Необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу, повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания». Наказание за данный дефект составляет по письму ФОМС - штраф в 500 пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

В 2013 году по Программе государственных гарантий (Постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 г. No. 1074 г. ) средний подушевой нормативы финансирования составил - 9032,5 рубля. Следовательно, за отказ в оказании медпомощи штраф составит 9032,5 х 5 = 45162 руб. В предыдущие годы этот норматив был существенно ниже 3-4 тыс. руб.

С одной стороны вроде бы много - почти 50 тыс. рублей. Но ведь медорганизация создана не для того, чтобы выпроваживать за дверь больных, объявляя их симулянтами. Она создана, чтобы разобраться в болезни пациента и оказать ему помощь! Таких отказов в структуре всех дефектов немного. Но последствия такого отказа для пациента могут быть катастрофическими! Поэтому мое мнение - штраф за необоснованный отказ в медпомощи, лицами, обязанными это делать, должен быть еще больше. Именно гигантский размер штрафа является мерой профилактики такого грубейшего дефекта, как отказ, а говоря простым языком, выгон больного из медучреждения на улицу!

Нельзя забывать еще и о том, что такой отказ в отношении конкретного доктора - повод для возбуждения уголовного дела по ст. 123 и 124 УК РФ. Что для Палаты важнее - предотвратить посадки врачей за отказ в оказании медицинской помощи и оставление в опасности или поддержка больших штрафов за грубый дефект, угроза применения которых должна предотвратить необоснованный выгон больного на улицу. Такой же размер штрафа в 500 нормативов финансового обеспечения, т.е. 50 тыс. рублей, предусмотрен за несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, приведшие к летальному исходу! В больнице умер пациент ввиду несвоевременного оказания помощи или ввиду ятрогении. Сущность же данного дефекта, как правило – это халатное , невнимательное отношение к пациенту. Неужели 50 тыс. рублей - это цена жизни больного в нашем обществе? А во сколько рублей оценит сам врач жизнь своего близкого родственника?

Я полагаю: штраф за смерть больного в таких обстоятельствах должен быть во много раз больше! Больше размеров штрафов в 500% в письме ФОМС - нет !


Комментарий А. А. Старченко

В течение 2011 года в России усилиями страховых медицинских организаций проведено 3,8 млн. экспертиз качества медицинской помощи (в 2010 году таких экспертиз качества медицинской помощи было выполнено 2,5 млн.). Эксперты страховых медицинских компаний подробно проанализировали 11,5 млн. страховых случаев заболеваний и оказания медицинской помощи и выявили 2,7 млн. дефектов качества медицинской помощи.

За 6 месяцев 2012 года экспертами страховых компаний подвергнуты анализу 3,8 млн. страховых случаев заболеваний и проведено 1,6 млн. экспертиз качества медицинской помощи, при которых 820 тыс. дефектов.

При экспертизе качества медицинской помощи эксперты страховых медицинских компаний в 2011 году выявили:

  • дефекты медицинской помощи при выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, которые составляют 46 % от всех выявленных при экспертизах качества медицинской помощи нарушений;
  • дефекты оформления первичной медицинской документации (33,2 % в среднем по Российской Федерации от всех нарушений);
  • необоснованный отказ пациенту в оказании медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в 2011 году более, чем впечатляющи.

Медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по представленным к оплате счетам в 2011 году страховыми медицинскими организациями направлено 584,4 млрд. руб.

По результатам выявления дефектов оказания медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в 2011 году сумма, исключенная страховыми компаниями из оплаты медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения, составила 21,7 млрд. рублей, т.е. всего 3,73 % от направленного в лечебные учреждения объема финансовых средств.

При выявлении более, чем 13 млн. дефектов в оказании медицинской помощи, страховые компании наказали медицинские учреждения, допустившие ненадлежащее качество оказания помощи пациентам, всего на 3,7 % от годового финансирования.

Из 21,7 млрд. рублей финансовых санкций в 2011 году страховыми компаниями возвращено в систему здравоохранения на оказание медицинской помощи пациентам в последующие месяцы - 19,8 млрд. руб., или 91 % (в 2010 году возвращено в систему здравоохранения 87,0 % от финансовых санкций за ненадлежащее оказание медицинской помощи). Причем на предупреждение (снижение) дефектов в оказании медицинской помощи – страховые медицинские компании выделили 1,3 млрд. руб. Страховыми медицинскими организациями в 2011 году на обучение врачей-экспертов направлено 11,1 млн. рублей.

Эти цифры говорят сами за себя: эксперт страховой медицинской компании, приходя в лечебное учреждение и контролируя оказание медицинской помощи, в первую очередь, выявляет дефекты в ее оказании и, указывая в акте экспертизы на причины дефектов, т.е. фактически указывает руководству учреждения здравоохранения на пути искоренения этих дефектов при оказании медицинской помощи пациенту. Временно изъятые экспертом страховой медицинской организации по акту экспертизы из лечебного учреждения финансовые средства составляют всего 2-3 % от объема его финансирования в системе обязательного медицинского страхования. Причем львиная доля этих средств возвращается экспертом страховой компании в систему здравоохранения – в бюджет государственного учреждения – Территориального фонда обязательного медицинского страхования! Изъятие из финансирования всего-навсего 2-3 % никак не сказывается на технологии оказания медицинской помощи, не может служить нерадивому главному врачу оправданием в отсутствии в его учреждении лекарственных средств, включенных в перечень жизненно необходимых, утвержденных распоряжением Правительства РФ, не может оно служить и популистским оправданием задержки или невыплаты заработной платы и медицинским работникам.

Источник - Национальная Медицинская Палата

Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 8 comments